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原创上海公卫呼吸重症医学界呼吸频道收录于话题#呼吸保卫战29个

*仅供医学专业人士阅读参考

《呼吸保卫战》，第29期来了！

案例

▌基本情况：患者男性，86岁，上海人，退休，入院。因“头晕不适2年，腹胀、伴下肢水肿1周”入院。

▌病史：患者两年前无明显诱因开始出现头晕不适，就诊当地社区卫生中心查胸腔B超提示右侧胸腔积液，年3月因右侧胸腔积液于我院胸外科住院治疗，予以右侧胸腔闭式引流，胸水病理查见恶性肿瘤细胞，考虑腺癌；予“顺铂”胸腔灌注2次，胸水明显减少后出院。未进一步抗肿瘤治疗，年8月，因气喘加重伴双下肢浮肿收入我科，给予积极抗感染，利尿对症支持治疗，胸腔闭式引流，家属因患者高龄拒绝化疗及基因检测；建议尝试服用“吉非替尼”治疗，经患者及家属同意后口服“吉非替尼”抗肿瘤治疗。症状改善后出院，近一周诉腹胀、伴下肢水肿再次收入院。

▌入院查体：精神差，意识清楚，轮椅推入病室，消瘦，气管居中，双侧胸廓对称，左肺呼吸音清晰，右下肺叩诊浊音，呼吸音低，腹部膨隆，腹壁紧张，移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿，病理征阴性。

▌辅助检查：胸水病理：（胸水03）查见恶性肿瘤细胞，考虑腺癌；-09-29腹部彩超：双侧胸腔积液、腹腔大量积液。

▌入院诊断：右肺恶性肿瘤：腺癌、恶性胸腔积液、恶性腹腔积液，中度贫血，低蛋白血症。

▌住院经过：-09-30腹腔引流管通畅，共引流血性腹水mL/24h；10-01引流血性腹水mL/24h，-10-02引流血性腹水mL/24h，右下腹腹腔置管处有渗液，腹胀较前好转，无腹痛、发热、气急等不适，-10-03~10-07引流血性腹水mL/d，-10-08引流黄色浑浊腹水约mL/24h，-10-09引流黄色浑浊腹水约mL/24h。-10-08：腹水常规：白细胞手工计数.00*6/L，红细胞手工计数*6/L，李凡他试验阳性P。腹水生化：乳酸脱氢酶.00U/L↑，白球比例0.55%↓。-10-8：腹水细胞学诊断:（腹水）查见恶性肿瘤细胞，倾向腺癌结合免疫组化结果，倾向肺腺癌转移。免疫组化：21--2：CK7（+）、Ki-67（10%+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、Calretinin（少数间皮+）、CK5/6（少数+）；-10-8：腹水涂片：革兰染色找到阴性杆菌；腹水培养见大肠埃希菌；患者现腹水呈黄色浑浊状，结合腹水培养结果，考虑腹腔感染，治疗上加用左氧氟沙星。-10-10：腹水免疫：CA.00U/mL↑，CA15-3＞.00U/mL↑，CA19-9＞.00U/mL↑，癌胚抗原.00ng/mL↑。

▌腹水治疗：

-10-9、-10-12、-10-15分别予重组人血管内皮抑制素（恩度）60mg腹腔灌注治疗，治疗过程顺利，患者腹水渐转为淡黄色，腹水引流量逐渐减少。-10-18日好转出院。

▌随访：

患者分别于-11-05，12-21，-02-21复诊，腹部超声显示少量腹水，患者一般情况良好，无腹胀、腹痛、肢体浮肿。

图1

上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科李立群主任

恶性浆膜腔积液是恶性肿瘤的常见并发症，是多种恶性肿瘤累及胸腔、腹腔和心包腔及其浆膜所引起，其中有30%～40%的病例为顽固性，恶性积液提示患者病程已到晚期，影响患者生活质量和生存时间。据统计，美国恶性胸腔积液的年发患者数超过12万人，而国内尚缺乏有关恶性浆膜腔积液的流行病学数据。

恶性浆膜腔积液的形成机制尚未完全阐明，基于既往的研究，可能的机制主要包括：（1）原发和/或转移性肿瘤阻塞淋巴管；（2）原发和/或转移性肿瘤侵袭胸膜、腹膜、肠壁或心包，致使血管内皮细胞受损，血管通透性增加；（3）恶性肿瘤释放促炎症因子，使毛细血管再生和通透性增加；（4）恶性肿瘤患者常伴有营养不良性低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低和水钠潴留等。

该患者高龄，且为恶性胸腔和腹腔积液，提示肿瘤转移，预后更差，治疗方案的选择更加困难。目前认为促血管生成因子对于恶性浆膜腔积液的发生、发展至关重要。血管内皮抑制素是迄今发现的活性最强的内源性血管生成抑制因子。恩度治疗恶性浆膜腔积液的转化研究迟于其在临床实践中的应用。通过对恶性胸腔积液小鼠模型研究发现，与生理盐水相比，恩度可以显著下调VEGF-A水平，改善胸腔积液。同时还发现恩度可以下调VEGF-C并降低淋巴管密度，表明恩度可能通过抑制血管新生和淋巴管新生来抑制恶性胸腔积液的形成。

该老年患者经恩度治疗后腹水明显控制，症状改善，生活质量提高，短期随访腹水没有增加，提示治疗效果确切，有助于延长生存时间，且安全性和耐受性良好，远期疗效还需要进一步观察。

上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科唐海成主任

恶性胸腔积液常见于肺癌（37.5%）、乳腺癌（16.8%）和恶性淋巴瘤（11.5%），少见于消化系统肿瘤。其中肺癌所致恶性胸腔积液患者的mOS最短。恶性腹腔积液常见于卵巢癌（37%）、肝胆胰肿瘤（21%）和胃癌（18%），少见于食管癌（4%）和乳腺癌（3%）。恶性腹腔积液患者的mOS常不足5个月，1年生存率不到10%。该患者恶性胸腔积液起病，胸腹水中均找见腺癌细胞，经免疫组化确诊为肺来源。

恶性浆膜腔积液常用的治疗方法有限制钠盐摄入、应用利尿剂、置管引流、腔内外给药以及局部手术等，应用利尿剂和穿刺引流仅可缓解患者的症状，而无法消除积液的形成，且多次穿刺和大量放液常可诱发感染、电解质紊乱等并发症。因此，恶性浆膜腔积液的治疗关键在于控制原发肿瘤，可以是全身治疗、局部治疗或全身联合局部治疗。该老年患者入院后按照常规纠正低蛋白，利尿等治疗，效果欠佳，每天均有大量腹腔积液，后期积液由血性变为浑浊黄色，考虑合并感染，加用抗感染药物，但是积液仍然较多，最终考虑给予恩度腔内灌注控制积液生成。虽然现在治疗方法较多，但仍有一部分“难治性”恶性浆膜腔积液的疗效较差，依然是临床难题，需要我们探索解决。

对于不能耐受化疗的患者，推荐采用恩度单药治疗。对于可以耐受化疗的患者，常规推荐恩度联合顺铂治疗。该患者由于家属拒绝化疗，因此选用恩度单药腔内灌注治疗，疗程中患者反应良好，未见明显的不良反应。在恩度单药或联合化疗治疗恶性胸、腹腔积液的Ⅲ期研究中，恩度单药的不良事件发生率（53.33%）显著低于顺铂单药（75.96%）和恩度联合顺铂（69.44%），而恩度联合顺铂的不良反应发生率与顺铂单药的差异无统计学意义，提示恩度联合化疗腔内治疗的不良反应主要与化疗药物相关。对于一些特殊情况的患者，应该慎用或者不用恩度，如:严重心脏病者，难治性高血压，短期内发生过内脏出血者，大的伤口尚未愈合者，有蛋白类生物制品过敏史者等。

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队

责任编辑：戴戴章丽

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原标题：《肺癌合并恶性浆膜腔积液，来看专家如何破解！》

　　　　

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