今天学执医·今天50题（-）-.案例：男，35岁。发热、咳黄痰10天，水肿伴恶心、呕吐、呼吸困难1周，1天前突发抽搐、昏迷。既往IgA肾病5年。查体：BP/mmHg，贫血貌，深大呼吸，双中下肺野闻及湿啰音，心率次/分。双下肢水肿。Hb68g/L，Scrμmol/L。：患者意识障碍最可能的原因是A:高血压脑病B:低钙血症C:尿毒症脑病D:贫血E:脑血管病正确答案:C：当前最有效的治疗措施是A:血液透析B:大剂量利尿剂C:输血D:降压E:抗感染正确答案:A解析：该患者IgA肾病5年，Scrμmol/L大于，首先确诊尿毒症，1天前突发抽搐、昏迷，首先考虑尿毒症脑病，A、D、E可首先排除。尿毒症晚期可以造成低钙血症，但是低钙血症往往只引起甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良，一般不会导致昏迷。尿毒症引起脑病最有效的治疗措施是血液透析。3-4.案例：男，42岁。进油腻饮食后腹胀、腹痛4小时。持续性上腹痛，伴有恶心、呕吐、发热、腰背部不适。查体：T38.40℃，P次/分，BP90/60mmHg，急性痛苦貌，巩膜无黄染，腹饱满，全腹肌紧张，有压痛和反跳痛，上腹为主，肠鸣音消失。右下腹穿刺抽出淡红色血性液体。血WBC16.2×/L，N0.9。血清淀粉酶U/L（Somogyi法）。3：出现这种病变的主要发病机制是A:细菌侵入胰周围和胰腺内B:胰腺供血动脉栓塞引起供血障碍C:穿透性十二直肠溃疡导致胰腺炎性反应D:胆囊炎、胆囊结石堵塞胆囊管，梗阻E:胰腺中的消化酶被激活后导致胰腺自身消化正确答案:E4：引起这种疾病常见因素不包括A:腹部外伤B:暴饮暴食C:酗酒D:胆道感染E:胃食管反流正确答案:E解析：急性胰腺炎时胰腺中的各种消化酶，如磷脂酶A、弹力蛋白酶等激活导致胰腺自身消化。急性胰腺炎的致病危险因素为胆道疾病、过量饮酒、十二指肠液反流、创伤因素、胰腺血循环障碍等，不包括胃食管反流。5-6.案例：女，33岁。发现左乳房包块10天，无不适症状。查体：乳房视诊无异常，左乳房外上象限可触及1.5cm×1.5cm包块，质硬，不光滑，活动度良好，左腋窝未触及肿大淋巴结。钼靶X线片检查示1.5cm×1cm密度增高影，周边有小毛刺，中央可见聚集细小钙化点。5：准备手术治疗。以下可选择的术式中，必须在术后放疗的是A:保留胸大、小肌的改良根治术B:全乳房切除术C:保留胸大肌的改良根治术D:乳腺癌根治术E:保留乳房的乳腺切除术正确答案:E6：术后10天拟行综合治疗，决定是否可用靶向治疗（曲妥珠单抗）的肿瘤标记物是A:ERB:HER-2C:P53D:Ki67E:PR正确答案:B解析：只要是保乳术，无论是哪个分期，术后必须化疗；近年临床上已逐渐推广使用曲妥珠单抗注射液，系通过转基因技术制备，对HER2过度表达的病人有一定好处。7-8.案例：男，1岁。突然哭闹4小时，阵发性发作，不发作时如正常，发作时面色苍白伴呕吐，为所食牛奶，大便呈果酱样。7：发作时查体，最可能的腹部体征是A:全腹胀，可见肠型B:肝浊音界消失C:肠鸣音减弱或消失D:右腹部可扪及腊肠形肿物E:全腹肌紧张正确答案:D8：常规首选的治疗方法是A:急症剖腹探查B:低压空气灌肠C:静脉滴注抗生素D:胃肠减压E:镇静和止痛药物正确答案:B解析：看到小孩子哭闹，阵发性发作以及果酱样大便，应该条件反射的想起肠套叠，所以选择腊肠样包块，肠套叠常规治疗首选低压空气灌肠。9-1.案例：男，60岁。发热伴寒战、心悸7天，体温最高39℃，头痛、咳嗽，右大腿肿痛，病情渐重入院。查体：T38℃，P次/分，R24次/分，BP/75mmHg。神志清楚，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，无啰音，心脏无异常，腹平软、无压痛，肝区无叩痛。右大腿中段红肿，范围约10cm，压痛明显，有波动感。血WBC20×/L，Hbg/L，多次血培养（-）。9：该患者目前最可能的诊断是A:脓毒症B:肝脓肿C:菌血症D:急性肺炎E:感染性休克正确答案:A1：对该患者，最恰当的处理是A:应用针对G-菌抗生素B:适当输注新鲜血C:应用糖皮质激素D:抗休克治疗E:切开引流正确答案:E解析：脓毒症是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神智有明显改变者，用于区别一般非侵入性局部感染。而菌血症是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。脓毒症首选对原发感染灶作及时、彻底的处理，包括清除异物、消灭死腔、脓肿引流等。-.案例：女，36岁。慢性肾衰竭4年。1周来水肿加重伴恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难。查体：T38.1℃，BP/mmHg，心前区可闻及心包摩擦音。血红蛋白63g/L，血尿素氮28.6mmol/L，肌酐.9μmol/L。：此患者病情危重的主要表现是A:内分泌失调B:高血压C:呼吸困难D:贫血E:水肿正确答案:C：目前治疗错误的是A:血液透析B:利尿C:抗感染D:快速补充血容量E:控制血压正确答案:D解析：尿毒症患者补充血容量时，不宜过快，以免心脏负荷过重，其余选项均正确。-.案例：男，14岁。发热5天，伴乏力、纳差、恶心、尿黄1天。有不洁饮食史。查体：T38℃，巩膜黄染，肝肋下1.5cm，触叩痛（+），脾肋下未触及。实验室检查：血WBC8.5×/L，N0.54，L0.46，ALTU/L，TBil96μmol/L，DBil63μmol/L。：首先考虑的诊断是A:急性病毒性肝炎B:沙门菌感染C:急性胆囊炎D:肾综合征出血热E:伤寒正确答案:A：为明确诊断首选的检査是A:血培养B:肥达反应C:粪便培养D:出血热抗体检测E:血清肝炎病毒标志物正确答案:E解析：发热、黄疸，不洁饮食史。肝肿大，ALTU/L，TBil96μmol/L，DBII63μmol/L等支持急性病毒性肝炎，急性胆囊炎一般无黄疸，饱餐、进食肥腻食物常诱导发作，其余选项不符合题意。急性病毒性肝炎确诊首选血清肝炎病毒标志物。-.案例：男，18岁。反复左侧腰部胀痛3年余。B超见左肾重度积水，左输尿管显示不清。总肾功能正常。尿常规：RBC（-），WBC5?10/HP。IVU检查示左肾显影不清晰，右肾正常。：为明确病变的部位，最常用的检查方法是A:KUBB:放射性核素肾显像C:B超D:逆行肾盂造影E:CT平扫正确答案:D：有效的治疗方法是A:抗感染治疗B:肾盂输尿管成形术C:继续观察D:放置输尿管支架引流E:左肾造瘘正确答案:B解析：当IVU显示不清时，往往表明上尿路梗阻导致肾积水严重，此时需要逆行造影寻找梗阻位置。本题C项首先排除，因总肾功能正常，故排除E项，反复胀痛3年余，故不仅仅是尿路感染，尿路感染可能是继发改变，排除A项，结合病史，本题首先考虑肾盂输尿管交界处先天性梗阻或后天性梗阻（肾盏小结石引起完全梗阻），首选肾盂输尿管成形术。-.案例：男，45岁。发现颈部肿物3个月，无不适，无结核病史。查体：左颈部外侧中部有肿块，2.5cm大小，活动，无压痛，甲状腺未触及结节。：对该患者确诊最有意义的检査是A:MRI检查B:PPD试验C:B超检查D:CT检查E:细针穿刺细胞学检查正确答案:E：若以上的检查方法未能明确诊断，而肿块仍在增大，其进一步的检查是A:用抗生素治疗、观察B:肿瘤标记物检查C:肿块切除活检D:复查MRIE:同位素扫描正确答案:C解析：相对于其它检查，细针穿刺细胞学检查更准确，所以细针穿刺细胞学检查对该患者确诊最有意义。本题做肿块切除病理活检最准确。-.案例：男，45岁。体检发现空腹血糖8mmol/L，餐后2小时血糖13mmol/L，血清甘油三酯3.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，无明显不适，半年内体重下降10kg。查体：BP/mmHg，BMI28，心肺查体无阳性发现。：首选的降血糖药物是A:阿卡波糖B:瑞格列奈C:罗格列酮D:二甲双胍E:格列本脲正确答案:D解析：BMI28表示该病人属于肥胖，就应该立刻要想到二甲双弧。1：降血压首选的治疗药物是A:α受体阻滞剂B:血管紧张素转化酶抑制剂C:钙通道阻滞剂D:利尿剂E:β受体阻滞剂正确答案:B解析：高血压合并糖尿病患者降压药首选血管紧张素转化酶抑制剂，这个要记住。：该患者首选的调脂药物是A:他汀类B:多烯酸乙酯C:贝特类D:维生素EE:烟酸类正确答案:C-.案例：男，25岁。右膝关节和左足跟肿痛4周，曾有下半夜腰痛病史4年。查体：右膝肿胀压痛，浮髌征阳性，左侧4字征阳性，左侧骶髂关节压痛，左侧足跟肿胀压痛。：对诊断最有价值的检查是A:类风湿因子B:骶髂关节X线片C:抗CCP抗体D:右膝关节X片E:HLA-B27正确答案:D：化验回报：类风湿因子和抗CCP抗体阴性主，HLA—B27阳性，右膝关节X片正常，骶髂关节X片显示双侧髂骨边缘虫蚀样破坏，可采取的治疗措施是A:碳酸氢钠+苯溴马龙B:柳氮磺吡啶+关节内注射倍氯米松C:氨基葡萄糖+双醋瑞因D:青霉素+甲氨蝶呤E:青霉素+阿奇霉素正确答案:B解析：根据病史及临床表现本题首先考虑强直性脊柱炎，考虑到强直性脊柱炎可向下蔓延累及双膝关节，右膝关节X线检査可见有效地判断是否累及右膝关节。早期强直性脊柱炎可选用柳氮磺吡啶+关节内注射倍他米松。1-.案例：女，8岁。3周前曾患脓疱病，水肿，少尿、肉眼血尿3天，BP/mmHg。尿常规：蛋白（+），大量红细胞，管型1?2/HP，ASO升高，红细胞沉降率增快，血补体C3下降。1：首选的降压药是A:卡托普利B:二氮嗪C:硝苯地平D:哌唑嗪E:硝普钠正确答案:A：应限制钠盐摄入直到A:红细胞沉降率正常B:尿常规正常C:水肿消退，血压正常D:补体恢复正常E:肉眼血尿消失正确答案:B：血补体C3恢复正常的时间多为起病后A:12?24周B:4?8周C:8?12周D:2?4周E:1?2周正确答案:B-.案例：女，17岁。疲乏无力，心烦易怒，怕热多汗半年，易饿，体重下降11kg，月经量减少，经期仅1?2天。查体：BP/70mmHg，皮肤微潮，手有细颤，轻微突眼，甲状腺Ⅰ度弥漫性肿大，质软，无触痛。：该患者最可能的诊断是A:亚急性甲状腺炎B:糖尿病C:单纯性甲状腺肿D:自主神经功能紊乱E:Graves病正确答案:E：明确诊断的主要检査是A:甲状腺放射性核素扫描B:垂体功能测定C:血甲状腺素水平测定D:口服葡萄糖耐量试验E:甲状腺摄碘率正确答案:C：最可能的检查结果是A:FT3及FT4升高B:TSH升高C:甲状腺摄碘降低D:继发性垂体功能降低E:血糖升高正确答案:A解析：根据病史及临床表现，比较容易诊断为graves病，血甲状腺素水平测定是临床诊断甲亢的首选指标，而血清TSH浓度变化是反应甲状腺功能最敏感的指标，检查结果是FT3及FT4升高，TSH减低，甲状腺摄碘升高，继发性垂体功能亢进，甲亢的确可以引起血糖升高，但在这里是干扰项。-.案例：女，8个月。因发热2天，抽搐2次，伴呕吐，吃奶量减少，喜哭，易怒就诊。乳喂养。查体：精神差，前囟饱满，心肺腹无异常发现，肌张力增高，脑脊液检查：外面混浊，白细胞0×/L，中性粒细胞为主，糖1mmol/L，氯化物mmol/L，蛋白质2.0g/L。：最可能的诊断是A:病毒性脑膜炎B:结核性脑膜炎C:隐球菌性脑膜炎D:化脓性脑膜炎E:中毒性脑病正确答案:D1：针对病因，首选的治疗药物是A:阿昔洛韦B:异烟肼C:甘露醇D:头孢曲松E:氯康唑正确答案:D：如合并硬膜下积液，积液量较大，颅内压明显增高，应选择硬膜下穿刺放出积液，毎次每侧放液量宜A:21～25mlB:31?50mlC:小于15mlD:15?20mlE:26～30ml正确答案:C：治疗期间，若出现抗利尿激素异常分泌综合征，开始宜选用静脉滴注氯化钠的浓度为A:0.02B:0.C:0.D:0.E:0.03正确答案:E解析：根据发热、抽搐、吃奶量减少等感染中毒及急性脑功能障碍症状，呕吐、前囟饱满等颅内压增高症状以及肌张力增高等脑膜刺激征状，结合脑脊液检查，可诊断为化脓性脑膜炎：一般结核性脑膜炎患儿呈亚急性，脑脊液外观呈毛玻璃状；病脑的脑脊液较清亮，白细胞少，以淋巴细胞为主：隐球菌性脑膜炎病情进展更慢，不符合题意。化脑患儿首选三代头孢。硬膜下穿刺放出积液，每次每侧放液量宜小于15ml。-.案例：女，25岁。发热伴下肢和腹部皮肤瘀斑5天。查体：双下肢和腹部皮肤有多处瘀斑，双侧颈部、腋窝和腹股沟可触及淋巴结肿大，活动无压痛，最大者为2cm×2.5cm，胸骨压痛（+），腹软，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。化验：Hb78g/L，WBC18×/L，分类可见原始和幼稚细胞，PLT25×/L，网织红细胞0.?：该患者最可能的诊断是A:急性淋巴细胞白血病B:非霍奇金淋巴瘤C:急性粒细胞白血病D:霍奇金淋巴瘤E:系统性红斑狼疮正确答案:A：为明确诊断，首选的检查是A:骨髓细胞学检查B:淋巴结活检C:骨髓活检D:腹部B超E:ANA谱正确答案:A解析：根据血象及发热、腹部皮肤瘀斑、双侧颈部、腋窝和腹股沟可触及淋巴结肿大不难诊断为急性淋巴细胞白血病，HL、NHL、系统性红斑狼疮血象原始幼稚细胞正常，故排除B、D、E，急性粒细胞白血病很少有淋巴结肿大。明确诊断首选骨髓细胞学检査而非骨髓活检。：明确诊断后，首选的治疗措施是A:ABVD方案化疗B:VDLP方案化疗C:给予大剂量糖皮质激素D:DA方案化疗E:CHOP方案化疗正确答案:B解析：本题是记忆题，V是长春新碱，D是柔红霉素，L是左旋门冬酰胺酶，P是泼尼松。A选项是HL治疗方案，D项是急粒的治疗方案，E项是NHL方案。-.案例：男，35岁。腰痛伴右侧下肢放射性疼痛个月，无明显发热、盗汗。查体：右下肢直腿抬高试验阳性，小腿前外侧和足内侧感觉感觉减退，拇背伸肌力减退。：最可能的诊断是A:腰椎间盘突出症B:腰肌劳损C:腰椎肿瘤D:腰椎结核E:强直性脊柱炎正确答案:A：最可能的病变部位是A:L2～3B:L3～4C:L1～2D:L4～5E:L5～S1正确答案:D：最合适的治疗方法是A:联合应用抗生素B:卧床休息，牵引治疗C:抗结核药物治疗D:单纯椎板减压术E:髓核摘除术正确答案:B1-.案例：男，4岁。因反复低热、咳嗽和盗汗15天就诊。查体：T37.5℃，右眼球结膜充血，内眦部有一疱疹，咽部充血，右颈部可触及黄豆大小淋巴结，无明显压痛，心、肺无异常，肝肋下1.5cm，血WBC5.6×/L，L0.70。1：最可能的诊断是A:结核感染B:肺炎C:支原体感染D:急性上呼吸道感染E:支气管异物正确答案:A：若胸部X片示肺门有直径3cm的圆形致密阴影，其肺部病灶的病理改变就是A:渗出、水肿、坏死B:充血、水肿、渗出C:渗出、增殖、坏死D:充血、水肿、坏死E:充血、水肿、增殖正确答案:C：宜采取的治疗措施是A:应用大环内酯类抗生素B:糖皮质激素治疗C:抗结核治疗D:抗病毒治疗E:支气管镜取异物正确答案:C解析：反复低热、咳嗽和盗汗，右眼球结膜充血，内紫部有一疱疹，咽部充血，右颈部可触及黄豆大小淋巴结提示结合感染可能，结核病灶的典型病理改变是渗出、增殖、坏死，这个薷要记忆的。采取的治疗当然是抗结核治疗了。-.案例：初孕妇，25岁。妊娠31周，从妊娠29周起反复3次阴道流血，量少，无腹痛，再次阴道流血同月经量。查体：P88次/分，BP/70mmHg，子宫软，无宫缩，枕左前位，胎头高浮，胎心率次/分。：首先考虑的诊断是A:低置性前置胎盘B:中央型前置胎盘C:边缘性前置胎盘D:部分性前置胎盘E:前置血管破裂正确答案:B解析：前置胎盘可分为完全性（中央型）、边缘性、部分性及低置胎盘，完全性前置胎盘初次出血时间早，多在28周左右，称为“警戒性出血”，而其余类型出血晚而且出血少，所以本题选择B。对前置胎盘的判断B超检查最准确、便捷。不易直接阴道检查，容易引起出血等并发症。1：应该进行的辅助检查是A:测定血雌三醇值B:血常规及尿常规C:B超检查D:肛查判断宫颈是否扩张E:盆腔X片正确答案:C：错误的处理方法是A:出血停止可期待治疗B:卧床休息，应用宫缩抑制剂C:直接阴道检查确定前置胎盘类型D:输液备血E:继续流血，应行剖宫产术正确答案:C-.案例：女，48岁。接触性出血3个月，妇科检查：宫颈呈糜烂状，宫体大小正常，活动好，双侧附件区无异常，三合诊（-），阴道镜下活检病理示鳞状细胞癌，间质浸润深度6mm。：该患者的临床分期应是A:宫颈原位癌B:宫颈癌ⅠA2期C:宫颈癌ⅠB2期D:宫颈癌ⅠA1期E:宫颈癌ⅠB1期正确答案:E：最适宜的手术方式为A:筋膜内子宫全切术加盆腔淋巴结切除术B:改良广泛子宫切除术加盆腔淋巴结切除术C:宫颈锥切术加盆腔淋巴结切除术D:筋膜外子宫全切术加盆腔淋巴结切除术E:子宫全切术正确答案:A：术后常规病理：各切缘阴性，中分化鳞癌，无淋巴结转移及脉管浸润，应给予A:随访观察B:放化疗C:放射治疗D:化学治疗E:物理治疗正确答案:A解析：ⅠB?ⅡA期：选用根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。-.案例：女，28岁。葡萄胎清宫术后阴道持续少量流血3个月。妇科检查：子宫如妊娠50天大小，质软，双侧附件均可触及囊性肿物，大小约5cm×4cm，活动好，尿hCG阳性，盆腔超声示子宫肌层有4cm×3cm不均质回声，血流信号丰富，两侧附件区有囊性低回声包块。：该患者最可能的诊断为A:子宫腺肌病合并卵巢囊肿B:不全流产C:早孕合并卵巢囊肿D:绒毛膜癌E:侵蚀性葡萄胎正确答案:E：首选的治疗为A:卵巢囊肿切除术B:放射治疗C:子宫病灶切除术D:清宫术E:化学治疗正确答案:E解析：继发于葡萄胎半空半年内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学诊断多数为侵袭性葡萄胎，1年以上者多数为绒毛膜癌。妊娠滋养细胞肿瘤的治疗以化疗为主。

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