慢淋（CLL）是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。WHO将CLL定义为白血病样的淋巴瘤，其白血病表现是唯一与小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）的不同之处。CLL均为B细胞来源，T细胞淋巴来源被称为T-幼淋巴细胞淋巴瘤（T-PLL）
从本质上说，CLL和SLL是同一种疾病，唯一的区别在于，CLL的外周血中单克隆B淋巴细胞绝对值超过5x10^9/L。
外周血、骨髓、脾脏和淋巴结是慢淋细胞栖息的不同场所。
一些慢淋患者外周血淋巴细胞非常高，但没有肿大淋巴结，说明他的慢淋细胞栖息在外周血中；也有的患者，外周血中淋巴细胞正常，但CT检查却发现有超过10cm的大肿块，说明他的慢淋细胞喜欢住在淋巴结中。但是，如果把他们的慢淋细胞放到显微镜下，无论从形态学上还是免疫表型上，都没有区别。因此，在治疗上也一视同仁。
治疗前评估
1.病史和体格检查：特别是淋巴结（包括咽淋巴结和肝脾大小）
2.体能状态：ECOG和（或）疾病累积评分表（CIRS）评分；
3.B症状：盗汗、发热、体重减轻
4.血液检查：
血常规；
外周血细胞分类；
外周血淋巴细胞免疫分型；
血生化全项（肝肾功能、电解质、LDH）
血清免疫球蛋白检测+β-微球蛋白
直接Coombs试验（怀疑有溶血时）
感染筛查：包括HBV、HCV、HIV、CMV、EBV
5.骨髓涂片+活检：治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因时进行，典型病例的诊断、常规随访无需骨髓检查。
外周血淋巴细胞分子遗传学（FISH）检查
染色体核型分析
6.病理诊断项目：
免疫组化：CD3,CD5,CD10,CD20,CD23,cyclinD1
流式：CD19,CD20,CD5,CD23,CD10,Kappa/lambda,cyclinD1,CD
基因：t（11；14）,t（11q；v）,+12,del（11q）,del（13q）,del（17p）
TP53基因测序
IGHV突变状态检测
7.其他检查
胸片+腹部超声+浅表淋巴结超声
必要时查全身CT、MRI或PET-CT
超声心动图（拟用蒽环类、蒽醌类化疗药物时）
慢淋的FISH：
1.del（17p）(p53基因缺失)：大名鼎鼎的TP53基因就在这个位置，一条染色体发生缺失，往往伴随着另一条染色体上的TP53基因突变，结果是没有能够发挥正常作用的p53蛋白了，细胞凋亡的重要通路被堵塞，常规的免疫化疗对这样的慢淋患者几乎无效，也提示较短的生存期。
2.del（11q）(ATM基因缺失)：意味着至少一个ATM基因的拷贝不存在了，如果同时另一个基因拷贝存在突变（较大概率事件），那么ATM基因的功能完全失去，这样的慢淋患者，往往有广泛的淋巴结侵犯，临床分期高，疾病进展快，年轻患者居多。
3.单纯的del(13q)：此区域缺失是慢淋患者最常见的变异种类，超过50%，提示较好的预后。
4.Trisomy12：通常伴随高临床分期和肿瘤细胞的高增生率，对疾病的影响还不清楚。
5.t(11;14)，即CCND1/IGH易位。这个易位是套细胞淋巴瘤的标志性染色体异常，可用于慢淋和套细胞淋巴瘤的鉴别。
慢淋的基因测序：
1.TP53基因：慢淋中最常见的TP53异常是一条染色体缺失（17p-），另一条染色体上的TP53发生突变，极少数患者没有17p-，只有TP53突变，这种异常仅靠FISH无法查出，只能通过基因测序。这类患者同样不能从免疫化疗中获益。
2.NOTCH1基因：有Trisomy12异常的慢淋患者中大约有20%-30%存在NOTCH1突变，中危的标签因此被换成高危。NOTCH1基因突变患者的慢淋细胞通常CD20的表达更弱，对美罗华不敏感；高频率的NOTCH1突变往往意味着IGHV是非突变型，总体上预后就不好。
3.IGHV基因：根据其突变状态，把看上去似乎一样的慢淋患者分为两类，第一类的IGHV是没有发生过体细胞高频突变的，IGHV基因还是“原生态”，没有在生发中心经过抗原刺激，表面受体更灵敏，细胞本身更活跃，基因组相对来说不稳定，容易发生各种突变；第二类的IGHV是突变型的，是经过测序发现与”原生态”的区别超过2%。慢淋细胞是经过了生发中心的，相对来说更加“老成”，增殖能力差，惰性强，基因组稳定，疾病进展缓慢。其中，使用VH3-21片段的患者，无论IGHV基因的突变状态，其预后均较差。
诊断和鉴别诊断
诊断标准
①外周血B淋巴细胞（CD19+细胞）计数≥5×10^9/L；
②外周血涂片特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核仁密、核仁不明显、染色质部分聚集，外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。
③免疫表型：CD19+,CD5+,CD23+,CD43+/-,CD10-,cyclinD1-,CD+；表面免疫球蛋白（sIg）,CD20及CD79b弱表达（dim）。流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链（κ:λ＞3:1或＜0.3:1）或＞25%的B细胞sIg不表达。
鉴别诊断
单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）：是指健康人体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞。
诊断标准：
①B淋巴细胞单克隆异常；
②外周血B淋巴细胞计数＜5×10^9/L；
③无肝脾、淋巴结肿大（所有淋巴结长径均＜1.5cm）；
④无贫血及血小板减少；
⑤无慢性淋巴细胞增殖性疾病（CLPD）的其他临床症状。
每年约1-2%的MBL进展为需要治疗的CLL。
相对于其它B细胞淋巴瘤，慢淋细胞表面的CD20分子的数量比较少（大约-个，而其它B细胞淋巴瘤通常是10万个左右），所以流式检查经常会报告CD20dim，即CD20弱表达。另外一个特点是CD5和CD23阳性。
慢淋需要与CD5阳性的套细胞淋巴瘤相区分，特别是当遇到以白血病为主要表现形式的套细胞淋巴瘤的时候。可通过CD来判断，一半以上的慢淋表达CD，而套细胞几乎从来不表达CD。
临床分期
Binet分期
BinetA
Hgb≥g/L
PLT≥×10^9/L
＜3个淋巴区域
BinetB
Hgb≥g/L
PLT≥×10^9/L
≥3个淋巴区域
BinetC
Hgb＜g/L
和（或）PLT＜×10^9/L
Rai分期
低危
Rai0仅MBC≥5×10^9/L
中危
RaiIMBC≥5×10^9/L+淋巴结肿大
RaiIIMBC≥5×10^9/L+肝和（或）脾肿大±淋巴结肿大
高危
RaiIII
MBC≥5×10^9/L+Hgb＜g/L±淋巴结/肝/脾肿大
RaiIV
MBC≥5×10^9/L+PLT＜×10^9/L±淋巴结/肝/脾肿大
淋巴结区域：包括颈、腋下、腹股沟（单侧或双侧均计为1个区域）、肝和脾。MBC：单克隆B淋巴细胞计数。
分期的局限性
①处于同一分期的患者，其疾病发展过程存在异质性；
②不能预测早期患者疾病是否进展以及进展的速度。
治疗指征
无治疗指征
观察等待，每2-6个月随访1次。随访内容包括临床症状及体征、肝/脾/淋巴结肿大情况和血常规等。
治疗指征
CLL的治疗指征包括以下几项，只有具备以下至少1项时方可开始治疗：
①进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和（或）血小板进行性减少。
②巨脾（如左肋缘下＞6cm）或进行性或有症状的脾肿大。
③巨块型淋巴结肿大（如最长直径＞10cm）或进行性或有症状的淋巴结肿大。
④进行性淋巴细胞增多，如2个月内淋巴细胞增多＞50%，或淋巴细胞倍增时间（LDT）＜6个月。当初始淋巴细胞＜30×10^9/L，不能单凭LDT作为治疗指征。
⑤淋巴细胞计数＞×10^9/L，或存在白细胞淤滞症状。
⑥自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和（或）免疫性血小板减少症（ITP）对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。
⑦至少存在下列一种疾病相关症状：a.在以前6个月内无明显原因的体重下降≥10%；严重疲乏（如ECOG体能状态≥2；不能进行常规活动）;c.无感染证据，体温＞38.0℃，≥2周；d.无感染证据，夜间盗汗＞1个月。
⑧临床试验：符合所参加临床试验的入组条件。
治疗方案一览
伊布替尼
伊布替尼mg口服，每日一次
苯达莫斯汀±利妥昔单抗
苯达莫斯汀90mg/m2d1-2
利妥昔单抗mg/m2
Q28d
氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗
氟达拉滨25mg/m2，d1-3
环磷酰胺mg/m2，d1-3
利妥昔单抗mg/m2，d0，第1周期；此后mg/m2
Q28d
泽布替尼（已纳入初始治疗）
泽布替尼mgbidpo
苯丁酸氮芥+利妥昔单抗
苯丁酸氮芥10mg/m2，d1-7
利妥昔单抗mg/m2，第1周期；此后mg/m2
Q28d
甲强龙冲击+利妥昔单抗
甲泼尼龙1g/m2，d1-5
利妥昔单抗mg/m2，每周一次，连用4周
Q28d
氟达拉滨+利妥昔单抗
氟达拉滨25mg/m2，d1-5
利妥昔单抗mg/m2，每周一次，连用4周
Q28d
维奈托克(venetoclax)+阿托珠单抗(obinutuzumab)（来自III期临床研究CLL14的更新数据）
维奈托克：口服的B细胞淋巴瘤因子-2（BCL-2）抑制剂；
阿托珠单抗：抗CD20单克隆抗体
来那度胺+利妥昔单抗（目前仅用于复发患者）
来那度胺10mg/m2,d9开始服用
利妥昔单抗mg/m2，Qw×4w，第一周期；后第3-12周期第1天给药。
Q28d
CLL的一线治疗应根据FISH结果[del(17p)和del(11q)]、年龄及身体状态进行分层治疗。治疗前应评估患者的伴发疾病和身体适应性。
del(17p)或P53基因突变的患者，不推荐常规化疗，建议参加临床试验或选用BTK抑制剂（伊布替尼、泽布替尼）治疗。
治疗过程中的注意事项
合并乙肝
由于CLL的治疗方案中含有嘌呤类似物、利妥昔单抗等药物，如果患者本身存在HBV的潜在感染，容易发生HBV的再激活甚至爆发性感染，对于任何HBVDNA阳性、HBsAg阳性和HBcAb阳性患者，推荐预防性的抗HBV治疗。
反复肺部感染
如果患者反复发生肺部感染或低丙球蛋白血症（IgG＜5g/L），除了抗生素以外，建议预防性使用静脉丙种球蛋白预防，0.3-0.5g/kg，根据患者情况，保持外周血IgG＞5g/L。
肿瘤溶解综合征
对于高肿瘤负荷的CLL患者，需要特别注意发生溶瘤的可能，处理的措施包括密切监测肝肾功能、电解质、凝血指标，同时加强水化和碱化治疗。
自身免疫性血细胞减少症（AIHA）
对于AIHA患者，如果发生时正在使用氟达拉滨需要立刻停用，并不再继续使用；怀疑为伴发ITP，需要进行骨髓检查确认；对于怀疑纯红再障的患者需要检测微小病毒B19和骨髓检测；治疗药物可考虑采用糖皮质激素、利妥昔单抗、丙种球蛋白、环孢素A，脾脏切除等治疗。
肿瘤溶解综合征：
一般来说，对于慢淋这种惰性进程，很难出现溶瘤综合征。但Venetoclax（ABT-）临床试验阶段，曾因疗效显著，大量慢淋细胞崩解，发生过溶瘤综合症。目前，高瘤负荷慢淋患者初治使用FCR方案治疗时，需要常规给予水化、碱化。
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