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记者台雪超

随着现代医学的不断进步，“精准医疗”的理念已融入到当前的日常医疗工作中。在肿瘤患者的诊治中，早期的精确诊断尤为重要。对于肿瘤，传统的治疗方法是化疗、放疗和手术，现在肿瘤诊断进入分子分型时代，根据肿瘤的不同分型可以采取针对性的治疗方法。

“探癌高手”助阵

让肿瘤无处藏身

年，被医学界形象称为“探癌高手”的PET/CT落户青岛市中心医疗集团分子影像科，这是青岛市第一台PET/CT，其精确的诊断分析为临床救治提供了坚实基础。

PET/CT全称为正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪，顾名思义，是指将高性能的PET(功能代谢显像)与CT(解剖结构显像)两种影像技术有机地结合在同一设备上，同时提供受检者在同一条件下的解剖结构与功能代谢相融合的图像的一种先进新型的医学影像技术。

相较于普通CT检查，PET/CT具有独特的优势。简单说来,CT检查只能清楚的获得病变的解剖结构信息，但是仅靠结构特点诊断疾病有局限性，有些病变的性质(如肿瘤的良恶性、手术后肿瘤有无复发等)CT均难以做出准确的判断,更不能准确地反映疾病的生化代谢状态。而PET/CT能够显示全身各器官组织的代谢功能情况，在早期发现肿瘤的原发、转移和复发病灶等方面具有绝对优势，堪称追踪肿瘤的“生命雷达”。曾有一名老年男性患者，8个月前在外院查体发现右肺下叶结节，考虑炎症，后复查较前增大，但恶性征象不典型，常规CT仍然考虑炎性，后来到青岛市中心医疗集团分子影像科咨询进行PET/CT检查，发现肺内结节呈明显高代谢，而且同时发现肺内淋巴结肿大并高代谢，提示肺癌并肺内淋巴结转移，后患者手术证实为鳞癌。

青岛市中心医疗集团分子影像科主任王艳丽介绍，分子影像诊断尤其是PET/CT在肿瘤精准诊疗中，处于第一道关口，因为做完全身检查以后医生才能了解患者的整体情况，才能更好地为患者制定治疗方案。

“PET/CT对比常规影像学更准确，可以告诉临床疾病的良恶性，目前疾病的分期，为患者进行下一步是手术还是保守治疗提供依据。另外，我们经常遇到患者因为一种肿瘤就诊，而PET/CT显示双源或多源癌，这种情况下临床可以根据代谢部位及程度来决定应该先处理哪种肿瘤或者治疗方案兼顾多种肿瘤，如果没有PET/CT，那个体化精准诊疗就无法实现。”在科室带头人王艳丽的带领下，青岛市中心医疗集团分子影像科15年来在医疗、教学、科研、服务、管理方面取得了卓有成效的业绩。科室进行全面随访的同时不断提高诊断准确率，为临床治疗方案提供精准依据，目前诊断准确率为98.5%，得到了业内专家的一致认可。“医院逐渐配备了PET/CT，这也从侧面证明PET/CT这种医学影像技术得到了临床的验证与肯定，正在逐渐被广大患者所接受，它是避免漏诊、误诊的有效手段。”据悉，虽然包括检查在内的全过程是2个小时，但患者躺在检查床上的时间只有20-25分钟，如无特殊情况，PET/CT诊断报告第二天上午就可以获取。目前，青岛市中心医疗集团PET/CT年检查人次为3千-4千人次。

病理检查是金诊断、金标准

为治疗提供精准导航

现代临床医学之父威廉·奥斯勒有一句名言：“病理学乃医学之本。”医院，做完相关检查拿到临床病史资料后，医生只能够作出初步临床诊断，此时临床医生会要求患者做病理，其目的就是要明确病变的性质、疾病的类型，从而指导临床对患者进行治疗和预后的判断，因此做病理在临床当中是必不可少的诊断方式，是金诊断、金标准。

青岛市中心医疗集团病理科主任徐静介绍，常规的操作步骤是将可疑病灶或肿物通过手术切取、钳取或者细针穿刺获得组织或细胞，制成合格的病理切片后，病理医生在显微镜下进行形态学观察，根据病变的病理变化和特点，最终发出病理诊断报告。必要时还要结合特殊染色、免疫组织化学染色以及基因检测等方式进行综合性的判断，才能够发出明确的病理诊断。

曾有一名29岁的青年男性，平时体格健壮，热爱运动，突然左侧肢体行动障碍，经过影像学检查，提示髂骨占位，患者尿中本周蛋白高，临床高度疑为骨髓瘤。通过CT引导下的穿刺活检，病理科获得了宝贵的病理组织，显微镜下发现了异型明显的恶性肿瘤细胞。病理科通过多轮的免疫组化、原位杂交等检测手段，最终为病人确诊为ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤，这类肿瘤虽然分化较差，但是因为ALK蛋白的表达，预后较好，5年生存率达到80%，病理科的准确诊断为患者及时有效的治疗赢得了宝贵的时间。

据悉，目前青岛市中心医疗集团病理科可开展常规HE病理诊断、免疫组化检测、术中冰冻病理诊断及快速免疫组化检测、快速石蜡病理诊断、微量细胞蜡块制备与诊断、液基细胞学诊断、分子病理检测等检查项目，年完成常规病理诊断3万余例，术中冰冻病理诊断余例，细胞学诊断余例。

其中，分子病理检测及肿瘤免疫治疗相关检测，除了提供传统的病理诊断，也为临床提供靶向治疗、预后判断相关的指导，为肿瘤精准治疗提供了精准的导航，改善了患者的生存状况和提高了整体预后水平。另外科室建立了肿瘤源人类器官样本库，开展肿瘤耐药和基因编辑相关的科学研究，为肿瘤病人个体化治疗提供依据。

徐静说：“随着现代病理学的发展，检测手段的进步，病理诊断为临床治疗提供的指导依据越来越重要。比如同样是乳腺癌患者，治疗方法是不同的。从病理学角度，通过免疫组化检测，乳腺癌可以分为四型，有的发病和雌激素水平有关，对内分泌治疗较敏感效果较好，有的是癌基因突变所致，通过病理检查发现病人HER-2过表达，那么就可以针对HER-2基因进行靶向治疗，如果是三阴性乳腺癌，上述内分泌和靶向治疗就没有好的效果，传统化疗或免疫治疗是主要的治疗方法，预后相对差。其中发病和雌激素水平有关的患者，病理科再通过乳腺癌21基因检测，筛选其中存在复发风险评分较高的患者，来为患者是否需要术后辅助化疗提供依据。”

“从病理医生手中出的每一个结果，都是病人生命的分水岭。所以我们所有医生每天都竭尽全力‘明察秋毫’，对病理结果精准判读，为肿瘤病人的下一步治疗打下坚实的基础。”徐静说，病理诊断过去主要用于诊断肿瘤的性质，现在为了满足治疗疾病的精细化需求，病理检查越来越多的是对肿瘤手术切缘进行病理判断，致力于保留病人的功能，让病人获得治疗效果的同时保证生活质量。

测出驱动基因

找到靶点精准阻击癌细胞

明确了肿瘤的诊断后，精准阻击癌细胞、最大限度提高患者生命质量与生存期尤为重要。肿瘤是一种基因病，基因突变可导致肿瘤发生。每种肿瘤都有自己独特的基因图谱，利用DNA测序技术可确认某些致癌基因是否发生了突变，另外还可检测肿瘤易感基因，检测的结果不仅可以帮助医生明确病变的原因，还可以指导制定治疗方案，确定相对的靶向药物等。目前靶向治疗已广泛应用于肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤的治疗。如：可以利用基因检测的手段对肺癌患者肿瘤组织或者血液中的EGFR进行检测，一旦发现了相关突变，就可以利用对应的靶向药进行治疗。这些靶向药物不但疗效好，副作用相对也比较小。

“目前肿瘤进入了分子分型的时代，根据基因变异不同，又可以将肿瘤分为不同的类型。21世纪以来开发的各类靶向治疗药物，实际上就是针对这些不同分子分型的肿瘤专门研究的‘武器’。要做到对症下药，首先要知道‘症’是哪种分子分型，否则靶向治疗就没有效果。患者白花钱不说，还延误了宝贵的治疗窗口期。”市中心医疗集团检验科主任牟晓峰说，在没有应用基因检测之前，肿瘤患者只能通用某种靶向药物，有些患者效果并不明显，属于盲目用药，浪费了大量医疗资源。如今只要进行基因检测，探明有无相关的基因突变，对症下药即可。

对于那些不适用靶向药物的化疗患者，也可以做化疗药物的耐药基因检测，可以避免一些不必要的损伤。据牟晓峰介绍，曾经有一位88岁的患者，发现肺癌时已经是晚期，无法手术，病人还合并有高血压等病史。医生们给他做了穿刺，证明为肺鳞癌。鉴于肺鳞癌化疗药物的选择有一定的困难，检验科抽取了患者的5毫升外周血，进行了化疗用药指导的多基因检测，根据检测结果又结合具体的临床症状，在临床医生的指导下，给予相应治疗后，这位病人延长了存活时间。

某些早期症状不明显的肿瘤也难逃基因测序的“火眼金睛”。“结直肠癌早期症状不明显，易错过最佳治疗时机。同时，结直肠癌原发灶和转移灶在分子分型中具有很高的突变吻合率，通过检测预测性分子标志，我们可以及早进行肿瘤分型，进行早期干预或进行治疗，使患者获益。”据牟晓峰介绍，与准备时间长、操作繁琐、患者痛苦大的肠镜检查相比，以ctDNA技术为基础的Septin9基因甲基化检测只需抽取患者10毫升外周血即可准确判断结直肠癌患病风险，其无创、采样便利的特点将提升患者依从性。

基因测序技术作为推动精准医疗发展的基石，肿瘤基因检测正为个体化治疗指明方向。年青岛市中心医疗集团建成中心实验室并投入使用。中心实验室占地约平，可进行细胞培养(包括原代细胞培养、干细胞培养等)、基因表达检测、蛋白表达检测、原核表达、真核表达等分子生物学实验。至年累计设备投入约万元，目前拥有二代测序仪(MiseqDX)、一代测序仪(GeXP)、数字PCR仪、荧光定量PCR仪、梯度PCR仪等大型科研设备，目前中心实验室固定工作人员14人，其中博士7人，满足了日常科研工作的需要。据悉，依托中心实验室开展的肿瘤基因检测工作，实现了仪器设备、数据、人员三者统一，一年约完成-例左右的肿瘤基因检测，在青岛处于领先位置。

分子影像特别是PET/CT、病理检查、基因检测三者互为补充、相辅相成，对于全面掌握肿瘤的分级、分期、分型，以及形成战略性个体治疗方案形成了形成1+12的效果，可在合适的时间，给合适的患者，进行合适的治疗。

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