五一劳动节快乐
第五版放射治疗学
第七篇恶性淋巴瘤
第一章总论
李晔雄
恶性淋巴瘤是指原发于淋巴系统的一组疾病，来源于Ｂ淋巴细胞、Ｔ淋巴细胞或自然杀伤（ｎａｔｕｒａｌｋｉｌｌｅｒ，ＮＫ）细胞的非正常克隆性增殖，包括霍奇金淋巴瘤（Ｈｏｄｇｋｉｎ，ｓｌｙｍｐｈｏｍａ，ＨＬ）和非霍奇金淋巴瘤（ｎｏｎ?Ｈｏｄｇｋｉｎ，ｓｌｙｍｐｈｏｍａ，ＮＨＬ）两大类。在修订欧美淋巴瘤分类（ＲＥＡＬ）和世界卫生组织（ＷＨＯ）分类中，将恶性淋巴瘤归于淋巴血液系统肿瘤，包括白血病、浆细胞瘤、霍奇金淋巴瘤（ＨＬ）和非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）。ＮＨＬ是一类异质性很大的疾病，分为Ｔ细胞和Ｂ细胞淋巴瘤两大类，包括２０多种病理类型，每一种病理类型具有独特的病理临床特征和预后，治疗原则也存在很大差别。即使是同一种病理类型，原发部位不同，临床表现和预后也不相同。
在过去几十年中，恶性淋巴瘤的研究取得了重要进展，分子生物学和免疫学的进展产生了新的淋巴瘤组织病理类型，加深了对该类疾病的认识，化疗和放疗的进展，改变了淋巴瘤的治疗原则。
一、流行病学和病因
（一）发病和流行特点
全世界在２０１２年ＧＬＯＢＯＣＡＮ统计约有３８５７００例新发ＮＨＬ，死亡１９９７００例［２］。ＮＨＬ在发达国家多见，澳大利亚、北美、西欧和太平洋岛国的发病率最高，东欧、亚洲和中国的发病率较低。在美国，２０１５年预计有８０９００例淋巴瘤新病人，其中９０５０例为ＨＬ，７１８５０例为ＮＨＬ［１］。男女发病率占全部新发生肿瘤病人的第六位，２０９４０例死于该病，死亡病人在男女分别占第九位和第八位。根据２０１２年发表的《中国肿瘤登记年报》［３］，２００９年中国淋巴瘤发病率为６.６８／１０万，同期死亡率为３.７５／１０万。最近几十年，恶性淋巴瘤特别是ＮＨＬ的发病率有明显的上升趋势。
与欧美淋巴瘤发病特点相比，中国淋巴瘤的流行病学特点主要表现为，发病率低于西方国家，ＮＨＬ多于ＨＬ，原发结外淋巴结多见，原发于韦氏环ＮＨＬ常见［４，５］。外周Ｔ细胞淋巴瘤多见，结外鼻型ＮＫ／Ｔ细胞淋巴瘤是最常见的Ｔ细胞淋巴瘤，而皮肤淋巴瘤如蕈样肉芽肿少见。
（二）病因
有多种因素和恶性淋巴瘤的发生相关，例如肿瘤家族史、免疫缺陷、自身免疫性疾病、感染和环境因素等。
１．肿瘤家族史流行病学研究显示直系亲属中已患过ＮＨＬ的人发生淋巴瘤的概率高于健康人群的两倍，有其他肿瘤家族史的人发生恶性淋巴瘤的概率同样增高。
２．免疫缺陷和免疫性疾病原发或继发性免疫缺陷是淋巴系统疾病发生的高危因素，这些高危因素包括遗传性免疫缺陷疾病、器官移植后免疫抑制、自身免疫疾病、感染引起的免疫抑制如人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）。通常，免疫缺陷与淋巴瘤危险性的相关强度和免疫缺陷程度相关。
遗传性（原发性）免疫缺陷如遗传性毛细血管扩张－共济失调症（ａｔａｘｉａ?ｔｅｌａｎｇｉｅｃｔａｓｉｓ）和威－奥综合征（Ｗｉｓｋｏｔｔ?ＡｌｄｒｉｃｈＳｙｎｄｒｏｍｅ）的病人容易发生中度恶性或侵袭性淋巴瘤。遗传性毛细血管扩张－共济失调症病人发生肿瘤的危险性高５０～１５０倍，约１０％的毛细血管扩张－共济失调症儿童将发生恶性淋巴瘤，且多为Ｂ细胞淋巴瘤。
自身免疫性疾病如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征（Ｓｊ?ｇｒｅｎ，ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ）、桥本甲状腺炎和腹腔感染性疾病等是淋巴瘤的高危因素。干燥综合征和桥本甲状腺炎的病人容易发生腮腺和甲状腺结外黏膜相关组织淋巴瘤。器官移植病人经过免疫抑制治疗后容易发生结外高度恶性Ｂ细胞淋巴瘤。欧洲和北美的一项多中心研究显示，０.２％的肾移植病人和１.２％的心移植病人在５年内将发生淋巴瘤，发生危险性比正常人群高２０～１２０倍。
３．感染病毒和其他病原体感染可导致恶性淋巴瘤发生率明显增高，发生机制可能和免疫功能抑制、影响炎症过程等有关。高危因素与淋巴瘤的相关性包括ＨＩＶ和侵袭性淋巴瘤、人类嗜Ｔ淋巴细胞病毒Ｉ型（ＨＴＬＶ?１）和成人Ｔ细胞淋巴瘤／白血病、ＥＢ（Ｅｐｓｔｅｉｎ?Ｂａｒｒ）病毒和伯基特淋巴瘤／霍奇金淋巴瘤／结外鼻型ＮＫ／Ｔ细胞淋巴瘤、ＨＰＶ?８／卡波西肉瘤相关疱疹病毒和原发渗出性淋巴瘤、幽门螺旋菌（Ｈｐ）感染和胃肠道黏膜相关淋巴瘤等（表７?１?１）。
二、病理分类
国际淋巴瘤研究组于１９９４年提出了新的修正欧美淋巴瘤分类（ＲＥＡＬ）［６］，２００１年和２００８年世界卫生组织（ＷＨＯ）做了进一步修正［７，８］。新的淋巴瘤分类明确指出，ＮＨＬ是一大类疾病，包含不同病理类型，每一种病理类型有独特的病理形态学、免疫表型、遗传学特征、相应正常组织来源、临床表现和预后等，治疗方法不同。
（一）ＲＥＡＬ和ＷＨＯ淋巴瘤分类
在ＲＥＡＬ分类前，存在多种ＮＨＬ的分类。２０世纪７０年代以前的分类以ＨＥ染色形态学为基础，如Ｒａｐｐａｐｏｒｔ分类。２０世纪７０年代后的分类引入了免疫学的概念，Ｌｕｋｅｓ?Ｃｏｌｌｉｎｓ根据细胞来源进行分类，在欧洲应用最多的则是Ｋｉｅｌ分类。１９８２年提出了工作分类（ｗｏｒｋｉｎｇｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎ，ＷＦ），他主要基于病理形态学和临床预后，按各种淋巴瘤的自然病程、治疗反应和生存率而综合分类。然而，这些病理分类方法都存在一些缺陷，例如，仅根据肿瘤细胞来源进行分类，或根据形态学特点进行分类，分类不够细致，许多新病理类型未包括在内。最近十多年来，随着免疫学和分子遗传学的进展，对淋巴瘤的认识不断深入，免疫组化广泛应用于淋巴瘤病理分类。发现了许多新的病理类型，如套细胞淋巴瘤、单核浆样Ｂ细胞淋巴瘤、结外黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、脾边缘带Ｂ细胞淋巴瘤、结外鼻型ＮＫ／Ｔ细胞淋巴瘤、原发纵隔大Ｂ细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤等。
１．分类原理
１９９４年国际淋巴瘤研究组提出了新的“修订欧美淋巴瘤分类方案（ＲＥＡＬ）”。ＲＥＡＬ分类原理根据形态学、免疫表型、细胞来源、遗传学特征和临床特征来定义不同的疾病。ＷＨＯ淋巴瘤分类接受ＲＥＡＬ分类作为淋巴瘤的分类方案，并在此基础上做了一些修改。首先，改变了某些淋巴瘤的名称，如用滤泡淋巴瘤代替滤泡中心淋巴瘤，结外鼻型ＮＫ／Ｔ细胞淋巴瘤代替血管中心性淋巴瘤等。其次，删除了伯基特样淋巴瘤和霍奇金样间变性大细胞淋巴瘤等在ＲＥＡＬ分类中为建议或暂定的淋巴瘤类型，将这些淋巴瘤归入相应的淋巴瘤病理亚型中。随着对ＲＥＡＬ分类中某些暂定病理类型的认识，在ＷＨＯ分类被确认为独立的病理类型，如脾边缘带Ｂ细胞淋巴瘤、皮下脂膜炎样Ｔ细胞淋巴瘤和原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤等。
ＷＨＯ和ＲＥＡＬ分类先将恶性淋巴瘤分成ＨＬ和ＮＨＬ两大类，ＨＬ分为结节性淋巴细胞为主型和经典型ＨＬ两类。ＮＨＬ根据细胞来源分为Ｂ细胞淋巴瘤和Ｔ／ＮＫ细胞淋巴瘤两大类。Ｔ细胞和Ｂ细胞淋巴瘤再分为前体细胞（或淋巴母细胞）淋巴瘤和成熟（外周）细胞淋巴瘤（表７?１?２）。在ＷＨＯ分类中，Ｂ细胞淋巴瘤共有１３种，Ｔ／ＮＫ细胞淋巴瘤共有１４种。
２．分类评价
ＲＥＡＬ和ＷＨＯ分类已在国际上得到广泛应用。１９９７年国际淋巴瘤研究组评价了ＲＥＡＬ分类的临床应用价值，其诊断精确性和重复率均为８５％，类似于以前应用的淋巴瘤分类方案如工作分类等，说明该方案能被病理学家准确地掌握。免疫组化在ＲＥＡＬ分类中起非常重要的作用，１０％～４５％的病人通过应用免疫组化提高了诊断的精确性。免疫组化的应用能够改善套细胞淋巴瘤、弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤和Ｔ细胞淋巴瘤等的诊断，提高了诊断精确性。但是，有明显组织病理特征的滤泡淋巴瘤、结外黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和小淋巴细胞性淋巴瘤等，常规ＨＥ染色即可明确地诊断这些疾病。与此同时，基因突变、过度表达和基因重组等分子生物学检测技术开展，对某些特殊类型的淋巴瘤特别是Ｔ细胞来源的ＮＨＬ有非常重要的诊断价值，如间变性大细胞淋巴瘤、外周Ｔ细胞淋巴瘤和Ｔ淋巴母细胞淋巴瘤。原发纵隔（胸腺）Ｂ细胞淋巴瘤和结内弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤在组织病理形态上相似，单纯依靠组织学和免疫学诊断的准确性较低，需要结合临床特点才能有较高的诊断率。相反，某些ＮＨＬ如结内边缘带Ｂ细胞淋巴瘤和淋巴浆细胞样淋巴瘤无论应用组织学、免疫组化或结合临床表现的诊断准确性都低（表７?１?３）。
（二）免疫表型和遗传学异常ＮＨＬ
来源于相应的淋巴细胞，大部分Ｂ细胞或Ｔ细胞淋巴瘤具有相应正常淋巴细胞不同分化阶段的免疫特征。不同病理类型的淋巴瘤具有相应正常淋巴细胞的抗原表达，免疫组化是鉴别诊断的重要依据。表７?１?４总结了Ｂ细胞和Ｔ细胞的抗原表达情况，也显示了部分淋巴瘤典型的抗原表达特征。
成熟Ｂ细胞淋巴瘤最常见，多来源于生发中心（ＧＣ）或生发中心后Ｂ细胞（激活／活化Ｂ细胞）。ＮＨＬ具有系列基因变异，包括癌基因激活和抑癌基因失活等。和上皮类恶性肿瘤不同的是，淋巴瘤细胞的基因相对稳定。染色体易位是ＮＨＬ癌基因激活的主要机制，导致相关癌基因产物的高表达（表７?１?５）。此外，ＮＨＬ常有特异性染色体缺失、体细胞突变等。
因篇幅关系，无法编辑更多内容，有兴趣的可以购买第五版放射治疗学。点击下面
转载请注明：http://www.cqhpz.com/wazlyy/999050.html
