病例提供
刘欢
安徽医院
主动脉夹层是一种凶险、死亡率极高的疾病，早期诊治尤为重要。妊娠合并主动脉夹层病情凶险，直接危及产妇及胎儿的安全，在怀孕和产后期间主动脉夹层或破裂发生风险升高，外科手术治疗难度较大。目前国内外文献均为个案报道，手术方式尚无共识，术前只能由心外科、产科、麻醉科、体外循环科共同商讨决定围术期配合细节。
1病例讨论
刘学胜教授
安徽医科大学
医院
顾尔伟教授
安徽医科大学
医院
王 胜教授
中国科学技术大学
医院
苏殿三教授
上海交通大学医学院
医院
2病例摘要
产妇，28岁，身高cm，体重73kg
主诉：突发胸背部疼痛20小时
现病史：妊娠28+周，晨起突发胸背部剧烈疼痛，呈刀割样，伴明显胸闷及左下肢麻木，医院就诊查心脏超声提示主动脉夹层，急诊查主动脉CTA提示A型主动脉夹层动脉瘤。
既往史：年行心内科动脉导管未闭（PDA）封堵术；孕期高血压病史，控制尚可。
心电图：窦性心律，QTc略延长
心脏超声：主动脉夹层动脉瘤（StanfordA型）；主动脉关闭不全伴中重度瓣口反流；轻度肺动脉高压；左室射血分数（LVEF）59%
主动脉CTA：主动脉夹层，左颈总动脉起始部受累，腹主动脉段局部假腔血栓形成
术前诊断：妊娠合并A型主动脉夹层
拟行手术：子宫下段剖宫产+孙氏手术术前评估：美国麻醉医师协会（ASA）分级ⅣE级，Goldman评分7分；Mallampati分级Ⅰ级，甲颏距离6.5cm，颈部活动正常
3知识点链接
主动脉夹层
主动脉夹层按Stanford分型可分为A型：累及到升主动脉；B型：仅累及胸降主动脉及其远端。主动脉夹层发生率为5.5/百万占主动脉夹层患者的1‰；多发生于妊娠晚期、分娩过程及产褥早期；每小时1%~3%的速度递增，24小时内病死率约25%，1周内病死率约70%，2周内病死率约80%。孙氏主动脉修复手术，包括升主动脉置换+主动脉弓置换+象鼻支架植入术+头臂干、左颈总、左锁骨下动脉置换。4深入思考
问题1
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是否手术？何时手术？
主动脉A型夹层以手术治疗为主；B型夹层以腔内支架介入治疗为主。28周孕周，先修复主动脉夹层，然后待胎儿成熟后剖宫产；32周孕周，可考虑同时行剖宫产及主动脉夹层修复术；28~32周孕周，视情况而定，若胎儿发育良好且妊娠妇女一般情况稳定，则先行剖宫产，再行大血管手术治疗。苏殿三教授：是否需立即行剖宫产手术？刘欢：该产妇主动脉夹层动脉瘤（StanfordA型）已影响到降主动脉以及胎盘的血供，可能会影响胎儿的存活，因此心脏外科与产科一致认为需紧急行剖宫产手术。顾尔伟教授：在这种紧急情况下进行决策，外科医生考虑到主动脉夹层破裂的风险，所以立即行剖宫产手术。问题2
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选择何种麻醉方式？
麻醉用药有何特殊性？
剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉，如连续硬膜外阻滞（CEA）、连续蛛网膜下腔阻滞（CSA）、蛛网膜下腔硬膜外麻醉（CSEA）、全身麻醉（喉罩或气管插管）等，由于全身肝素化及凝血功能严重异常是椎管内麻醉的禁忌，因此本例产妇推荐采用全身麻醉。
对于此类主动脉夹层产妇的麻醉诱导用药方案，据文献报道，国外方案为舒芬太尼60μg+丙泊酚mg+罗库溴铵mg；国内首都医科医院方案为舒芬太尼μg+咪达唑仑5mg+依托咪酯8mg+顺式阿曲库铵20mg，产妇孕29周，新生儿预后Apgar评分4-4-6分。
顾尔伟教授：选择全身麻醉可以理解，但是为何选择插喉罩而非气管导管？刘欢：插气管导管刺激较大，需要应用较大剂量的阿片类药物，可能会对胎儿造成不利影响，而置入喉罩的刺激较小，因此选择了喉罩全麻。王胜教授：麻醉科医师最担心的是产妇在进行心脏手术之前、在剖宫产过程中出现剧烈血流动力学变化，从而导致主动脉夹层破裂。主管麻醉科医师选择在较浅麻醉下取出胎儿，实际上也存在循环波动、主动脉夹层破裂的风险。其实产科全麻可以使用阿片类药物瑞芬太尼（代谢迅速，影响轻微），减少插管过程中的刺激，一次性插入气管导管，为后续的心脏手术做准备。顾尔伟教授：除了给予阿片类药物之外，局部表麻与静注利多卡因都可以抑制插管反应。另外，该产妇是否有饱胃的情况?刘欢：产妇急诊入院后自诉突发胸背部疼痛20小时，在这期间禁食禁饮，因此我们选择了喉罩全麻。苏殿三教授：尽管目前有部分医疗中心常规在产科手术中使用喉罩，但是按照诊疗常规，部分产妇即使术前严格禁食禁饮，也可能在术中出现微量反流误吸的情况，我们应当将产妇当做饱胃患者进行处理，避免放置喉罩。顾尔伟教授：舒芬太尼对插管反应的抑制作用更强，但会对新生儿产生不利影响。在刘欢医师提出的两篇文献中，麻醉诱导时均采用了较大剂量的舒芬太尼，对此，我们应该如何看待？刘欢：的确，文献报道中的麻醉用药更接近于心血管手术麻醉方案，如此剂量的舒芬太尼一定会影响胎儿的呼吸。个人的理解是，上述麻醉方案都是在预计胎儿情况极差、优先“保大人”，即保障产妇生命安全的基础上进行的。问题3
?
如何保证产妇安全？
术中需要进行哪些麻醉监测？
刘欢：该产妇产后大出血危险因素包括宫缩乏力、胎盘滞留、降温期与复温期、血液稀释、全身肝素化。我们应当提前做好产后大出血的预案，术中必要时及时输注凝血酶原复合物、氨甲环酸、冷沉淀、血小板、新鲜冰冻血浆，改善产妇的凝血功能，减少产后大出血的发生。对于妊娠合并主动脉夹层动脉瘤、同时进行剖宫产手术及心脏手术的患者，多篇文献报道提示应采取鱼精蛋白中和或心脏手术完成后关腹，以便于随时观察产妇子宫出血的情况。问题4
?
如何保证胎儿安全？
刘欢：由于该产妇术前已行冠脉CTA造影，因此可能已致胎儿损伤；造影剂可致甲亢或甲减；辐射可致胎儿死亡、致残和儿童恶性肿瘤。另外，对于胎龄较小、胎儿宫内未成熟的产妇，可先行主动脉修复术，但是该手术有27%的胎儿死亡率，主要原因包括血压过低影响胎盘血流灌注；体外循环（CPB）减少了流向子宫和胎盘的血流量，从而导致胎儿心动过缓和宫内缺氧；深低温停循环可能导致胎儿脑缺氧和死亡等。因此，在可检索到的个案报道中，绝大部分都采取了“丢卒保车”的策略。苏殿三教授：在新生儿抢救中，麻醉科医师需要扮演什么角色？刘学胜教授：在我院，新生儿科医生到场后，由产科、麻醉科、新生儿科三位一体进行抢救。清理呼吸道和脐带处理由新生儿科医生负责；当新生儿Apgar4分需进行气管插管时，插管等气道方面的操作主要由麻醉科医师负责。5手术麻醉经过
09:34
患者入室，完善监测。
10:40
麻醉诱导：丙泊酚mg+罗库溴铵50mg+瑞芬太尼μg，置入3#喉罩行机械通气。
10:45
娩出女婴，Apgar评分3分，立刻心肺复苏，3.0#气管导管插管；5分钟Apgar评分6分，转入新生儿科进一步治疗。双侧子宫动脉上行支结扎+双侧髂内动脉结扎。
10:49
追加舒芬太尼50μg，更换ID7.0气管导管，放置经食道超声心动图（TEE）探头（图1）。麻醉维持：丙泊酚靶控输注，维持脑电双频指数（BIS）在40~60；舒芬太尼1.0μg/（kg·h）+顺式阿曲库铵0.2mg/（kg·h）持续泵注；血管活性药物维持血流动力学稳定。
图1术中TEE检查
10:55
超声引导下右颈内静脉穿刺并置管。
13:17
锯胸骨，剥开心包。
13:34
全身肝素化，建立体外循环（CPB）通道，冰帽脑保护。
14:14~18:11
进行体外循环；术中心脏自动复跳，术后转入心外重症监护病房（ICU）继续治疗。
手术小结：产妇在术中行剖宫产手术及孙氏手术，麻醉时间分钟，手术时间分钟（产科分钟+心外分钟），CPB时间分钟，主动脉阻断时间分钟。
术后转归：产妇于手术当天转入心脏ICU，术后第5天从ICU转入普通病房，后因反复肺部感染于病房接受治疗，术后第32天出院；新生儿Apgar评分3-6分，出生体重g。经气管插管、心肺复苏后转入新生儿科治疗，最后因多脏器衰竭（缺氧性脑损伤、先天性心脏病、肺部感染），家属放弃治疗。
6麻醉管理总结
术前需要稳定产妇情绪，控制血压，避免血压骤然升高，防止瘤体破裂；进入手术间先行有创动静脉置管，心肺转流管路预充，心外科及产科术野均消毒铺单，待产科手术开始前即刻进行全身麻醉诱导，待产科手术结束，病情允许情况下重新消毒心脏手术野，之后进行心外科手术，有条件者术中可应用TEE进行监测；全麻既要防止血流动力学波动导致瘤体破裂，又要保证对胎儿影响最小，推荐采用依托咪酯、利多卡因、罗库溴铵、瑞芬太尼进行全麻诱导，尽可能缩短用药与胎儿娩出时间；为避免产后出血，在应用缩宫素的基础上可进行宫腔内水囊压迫止血，缝子宫切口前将球囊放入子宫腔，根据子宫大小注入生理盐水约～ml，术毕用纱布封堵宫颈口防止球囊脱出。对于难以止血的患者，可考虑同时行子宫切除手术；心外科主动脉手术同常规非产妇手术方式，术后注意产后出血，防止低血容量，同时注意产后回心血量增加对心脏手术后心功能的影响。
图2产后大出血产妇的外科处理
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《麻醉·眼界》杂志
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