成人斯蒂尔病和特发性血小板减少性紫癜/李铁军主治陆彦妍整理陈医生编辑

成人斯蒂尔病（AOSD）与特发性血小板减少性紫癜（ITP）同为自家免疫性疾病，治则不同，在于癍疹之辨。癍疹有别，营血有异。

病既非温病，临床证候较稳定，需守方治疗较长时间。

其辨证著眼点就在于辨“癍”与辨“疹”。

二十年前，成人斯蒂尔病（AOSD）被称为变应性亚败血症。其辨证著眼点是疹，病在气、营，“在营犹可透热转气”。主方是白虎汤和清营汤。

特发性血小板减少紫癜（ITP）辨证著眼点是癍，病在血，“直须凉血、散血”。主方是犀角地黄汤。

此病为常见病，发癍急性或反复急性发作为多，慢性化者，多数仅有龈血、偶有鼻血，或皮下易发生乌青块，或并无出血症状，仅血小板化验数值低于正常标准，病程漫长，多数不能治愈，治则按照虚劳用药，收效甚慢，亦常反复。属于：“常常安慰，总是安慰”！

若是继发于肝硬化脾功能亢进之血小板减少，中医按“癥瘕”治，有些效果，若手术切脾，也有部分人血小板减少并不能得到改善。

慢性再障，中药补肾阳疗效尚可，血三系上升情况不一，最难者为血小板之上升，常常血色素接近正常，但血小板仍然20～30×/L。但有一些现像请注意：血小板虽少，但并无出血现象，可谓“以一当十”！

病案一：疹（成人斯蒂尔病）

邵某，男，21岁。

病史回顾：患者留学澳洲，年5月29日突发高热，持续不退经旬。发热、畏寒、头痛，高热时达40.2℃医院就诊，未有明确诊断，曾用解热镇痛药，热退，复又发热、寒战，下午为甚，乃至当地中医诊所就诊，服用过中药和3片阿莫西林。6月2日下午，发热，双手出现红色皮疹，继而发展至全身，皮肤压之褪色，无明显瘙痒。

因诊断不明，热势不退，于是回国，医院，检查示：白细胞总数升高（WBC:16.90~25.23×/L），中性粒比例增高（N:86.6～90%）；血沉增快(ESR:20～64/h)；铁蛋白增高：ng/ml；肝功能异常：谷丙、谷草上升。

骨髓象（BM）中性粒增多，但多为成熟细胞，浆细胞易见，可见少量吞噬组织细胞，谓其“意义请结合临床”。B超、胸部CT、全身P-T示颈、腋、腹股沟淋巴结肿大，肺部慢性炎症（？）。

住院开始按：病毒感染、药疹、肝功能损害予以处理。后出现咽痛、关节痛、WBC逐渐升高，进一步检查及风湿免疫科会诊。根据皮肤反复出疹，高热反复，周围淋巴结肿大等，诊为“成人斯蒂尔病”。乃使用激素等治疗，热退复热，疹褪复出，家属希望中医参预治疗，院方不同意，谓中药有毒可能损害肝肾（！？）。

在沪经旬，虽诊断已明，治疗无更新更好的办法，仍然一日数惊，热或高至39～40℃，高热时谵语，口渴，汗出，遍身红疹。遂自动出院，医院，医院拒绝中医参与治疗，理由居然还是“中药有毒”。

-6-21中医初诊记录

皮肤反复出疹，高热反复，周围淋巴结肿大。白细胞总数升高，中性粒比例增高，血沉增快，骨髓象中性粒增多，但多为成熟细胞，浆细胞增多。故诊为“成人斯蒂尔病”，此病颇似过去所谓“变应性亚败血症”。中医之“热病”也。患者发烧时可至39~40℃，口渴，大汗。刻下：体温37.6℃，脉象浮数，热时脉为洪大。高热谵语，遍身红疹，按之不褪。

此热毒盛，为阳明病白虎汤证。皮疹以卫气营血辨证，属营分病。若为紫斑，则为血分病。中药处方用阳明病经证主方白虎汤，热入营分，尚未入血，犹可透热转气，用清营汤。刻下热势正盛，治用大剂，一日两付，不分时，频频与之。

处方：

生地20克丹参10克生石膏30克先煎

知母10克竹叶心10克金银花20克

连翘20克玄参10克黄连6克

水牛角30克先煎

-7-2

患者于6月29日自动出院，回苏北。此时仍未服用中药。高热、皮疹、大汗、口渴等状如前，反反复复。家长遂大恐。不顾西医反对，开始服用6月21日处方，一日两付。

-07-20二诊

患者服用中药两旬，日服两付，服药两三日，体温即正常，皮疹消失。原全身大汗，转为但头汗出。此为热退气阴伤矣，遂去石膏，加西洋参10克。每日一剂。服用两周。

目前体温正常，不渴，有时大便不成形。本病原先长时间高热，伤阴耗气。

本病之本原仍为“毒”，其“毒”非外邪而自内起，藏之甚深，非虫蚁搜剔不足以担其重任，治当标本兼顾，养气阴，解瘀毒。汤剂治标，丸者缓也以治本，可以久服。

汤方：

西洋参10克黄芪20克北沙参10克

麦冬10克炒柴胡10克生地15克

水牛角20克茵陈10克金银花20克

丹参10克丹皮10克土茯苓30克

玄参10克白花蛇舌草30克

每日一付。（如果发热，续用第一方）

丸方（胶囊装）：

蜈蚣50克全蝎50克地鳖虫50克

炮山甲50克乌梢蛇50克蛇舌草50克

地龙50克

共研细粉末，用0号空心胶囊装。

汤方服用3个月，胶囊服用半年。遂停药。

病案二：癍（特发性血小板减少性紫癜）

这是一个ITP数次急性发作，主要由中医治疗的病例。

发癍、紫癜（注：本病例患者当时未留图片，此处使用网络图片）

谢某，男，34岁。

-07-31初诊

病史回顾：患者于年因皮肤紫癜，多处出血，化验血小板减低，骨髓象示巨核细胞增多，成熟障碍，故诊为“ITP”。至今（-7）已发作过四次。今年6月中旬，因皮肤紫癜、龈血，查为复发，住院治疗一个半月。现虽未有大出血，但化验情况一直未有好转，PLT在10~20×/L上下。刻诊：脉数，舌绛，腻苔微黄。下肢皮下仍现少量紫癜，如针帽大小。中医辨证属血热毒聚，治当凉血解毒为主。主方为犀角地黄汤（用水牛角代替犀牛角）。

水牛角60克先煎生地黄30克赤芍10克

生甘草5克丹皮15克紫草10克

大、小蓟炭各15克侧柏炭10克

紫珠草15克茅草根30克藕节炭10克仙鹤草30克当归10克

经治两个多月，病愈停药。

-6

ITP复发，起因于酗酒、过度疲劳等。紫斑，小便发红。化验外周血的血小板值甚至为0！医院，予输入血小板治疗，并使用激素甲强龙等。输入血小板后一周不到，外周血复归于10×/L以下。

中药用凉血解毒，犀角地黄汤为主。经治1个多月，病愈停药。

-12-20

患者近日因过劳、受寒，出现发烧、腹痛，曾自服“退热，消炎止痛”的西药，上述症状虽好转，但患者仍经常酗酒、抽烟，身体亦超重。前日突然牙龈出血、皮下多处出现紫癜，自知是血小板减少复发，遂在当地按照年11月在我处开立的原方抓药服用。服用两付，无效。今晨查PLT:6×/L(!)，WBC:13.45×/L。刻诊：舌、口、齿龈污血，皮下可见多处新的紫癜，舌绛红有瘀斑，脉洪数。脉证合参，属ITP急性期，当用凉血解毒之犀角地黄汤。共服2个多月。病愈停药。

-01-28

患者述目前PLT正常，但WBC为17.4×/L。

中药：银花30克公英30克黄连5克

六神丸10粒，一日三次。

-09-25

患者告知PLT:×/L，恢复正常。近日体检报告示有脂肪肝炎，高血糖等慢性疾病，嘱其改善生活方式。

按语:

1．犀角地黄汤：出自《备急千金要方》卷十二。为《外台秘要》卷二引《小品方》芍药地黄汤之异名。芍药（赤芍）12克地黄30克丹皮10克犀角3克（现一般用水牛角30克代之）。上四味，切，用水1升，煮取毫升，去渣，每次温服毫升，一日二次。

功用：清热解毒，凉血散瘀。

主治：热盛动血，吐血、衄血、尿血、便血者；蓄血发热，漱水不欲咽，腹不满，但自觉痞满，大便黑而易解者；热扰心营，神昏谵语，斑色紫黑，舌绛起刺者。现常用于：急性出血性紫癜，血小板减少性紫癜，急性黄色肝萎缩，弥漫性血管内凝血，尿毒症，急性白血病，斑疹伤寒，败血症、疔疮肿毒等血分病者。

2．白虎汤：出自《伤寒论》。知母15克生石膏30~45克打碎炙甘草6克粳米20克。上四味，以水毫升，煮米熟汤成，去渣。每次温服毫升，一日三次。

功用：清热生津。

主治：伤寒阳明热盛，或温病热在气分证。壮热面赤，烦渴引饮，口舌干燥，大汗出，脉洪大有力。现在多用于乙脑、流脑、大叶肺炎、夏季热等。

3．清营汤：出自《温病条辨》卷一。犀角9克（现在一般用水牛角30~50克）生地15克玄参10克竹叶心3克麦冬10克银花10克连翘6克黄连5克丹参10克。用水毫升，煮取毫升，每服毫升，一日三次。

功用：清营透热，养阴活血。

主治：温病热邪传营，身热夜甚，口渴或不渴，时有谵语，心烦不眠，或斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。若舌苔白滑者，不可与之。

陆彦妍按语：斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（AOSD）。曾用名“变应性亚败血症”。临床特征为发热、关节痛或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数和中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。本病病因尚不清楚，一般认为与感染、遗传和免疫异常有关。患者原本采用西医治疗，然并无明显疗效。

辨证分析：患者发病时高热，口渴，汗多，发红疹，舌红少苔，脉洪大，四诊合参，此病当按照中医“热病”进行辨证论治。且此温热邪毒并非外来，乃自内而生。虽然中医尚无相应病名，但以《伤寒论》六经辨证和温病“卫气营血辨证”相结合，从辨证识证，到治疗效果，都证明是很妥贴，很正确。大热、大汗、大渴、脉洪大，用白虎汤；热入营分，皮疹红赤，用清营汤透热转气。

热退后用方以补气阴，清热毒。邪伏甚深，而用虫类药物，搜剔解毒剿巢穴。李老师提出“伏邪”之说，有参考价值。

自身免疫性疾病尚无成熟治疗方案，中医辨证论治，收到了很好的疗效。值得注意，应多加以总结。

李铁军按语：成人斯蒂尔病到底是中医何病？病因属外感还是内伤？我认为，本病为伏邪致病，此邪伏之甚深，必有外因诱发，本病例因为异国求学，学业过度紧张，个人情感受挫等引发。筆者遇另一患者，二十年前，也是位二十余岁的大学生，现在称为盛先生的盛同学，夏季出关去内蒙旅游，晚凉以后，衣着太少，在草原上受风寒，而发生持续高热，以致本病发生。

西医有些检查，时有误导之嫌。此病骨髓象：浆细胞较多，这就是此病无法说明原因，甚至成为导致误判为恶性淋巴瘤的原因之一。20年前的患者盛先生，因长期高热、发疹、周围淋巴肿大等，在省人医等院诊治，当时无“成人斯蒂尔病”名，但有变应性亚败血症之名，因为骨髓象：浆细胞易见，误诊为“恶性淋巴瘤”，病人吃了很大的亏。当时并没有考虑到变应性亚败血病，最后，病人家属自动出院，停用所有西药，用中医药治疗后，迅速热退、疹消、人安。虽然盛先生病愈后，结婚、生子、上班工作，但心理留下极大损害，一直在长期服用中药，如何带领他走出阴影，确实让我们费心费神，因为有些问题，又不能用心理问题来说明，比如：至今仍然有铁蛋白升高，皮肤灰暗。目前，我们给他心理疏导，同时服用中药。当然，效果是不错的，这个效果有多少是药物的，有多少是“安慰”的，我们无法用“科学”去量化，所以我同意中医看病是“艺术”的说法。

成人斯蒂尔病到底能否完全不用西药？因为有盛先生的病例在前，完全不用西药。盛先生是自动出院，病人家属是在对西医完全失望的情况下做出的选择。本病例病程尚短，病人家属起初也是完全依赖西医，疹、热、大汗等情况解决不了，才开始服用中药。

文章已于修改

转载请注明：http://www.cqhpz.com/wadzz/998968.html