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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年05月07日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第70次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化科曾欣教授、宁北芳教授，肿瘤科焦晓栋主治医师，介入科孟小茜主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科陈丹磊副教授讲解《机器人胰腺手术的应用和展望》，梁兴医师讲解《胰十二指肠切除术后远期并发症》；第二部分为四例肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、普外四科陈丹磊副教授《机器人胰腺手术的应用和展望》
陈丹磊副教授从机器人胰腺手术的概况、优势和缺点、临床的应用、未来的展望四个方面进行了讲述。
年，Melvin完成了世界上第一例机器人胰体尾切除术，年Giulianotti完成了世界最早的8例机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD），-年Zureikat完成了当时例数最多的30例RPD术。国内的机器人胰腺手术始于年，近年来发展迅猛，目前已经有了全球最大宗的例机器人胰腺手术的报导。
陈教授总结了机器人手术的五大优点：“超高清、超精细、超稳定、超微创、超越极限”，指出机器人特有的Intuitive运动模式保持了相应的手眼一致，手与器械端运动一致，从而对器械进行有效的控制，这有助于医生将开放手术中的经验利用到机器人手术之中。医生手上动作被等比例的调整，滤除抖动，并精确的传递至病人身旁的机器臂及器械上。他还提出机器人胰腺手术“stepbystep”的概念，目前机器人胰腺手术范围涵盖机器人胰腺肿瘤剜除术、机器人胰体尾脾切除术、机器人保脾胰体尾切除术、机器人胰腺中段切除术、机器人辅助PD术、机器人全胰切除术等，手术难度逐步递增，需注意学习曲线的渡过。
最后，他指出伴随着机器人装机数量的增加和更多机器人胰腺手术团队的成立，机器人胰腺手术的前景非常远大。
二、普外四科梁兴医师《胰十二指肠切除术后远期并发症》
胰十二指肠切除术（Whipple术）是目前治疗以胰头癌为代表的壶腹周围良恶性疾病的主要方式。中华医学会胰腺外科学组《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（）》首次新增远期并发症章节。我们结合临床经验、共识及国内外研究进展，对胰十二指肠切除术后远期并发症分为以下几个方面进行探讨。
胆肠吻合相关的远期并发症有胆肠吻合口狭窄、胆管炎反复发作、胆管结石、肝脓肿等。非狭窄性胆管炎病情相对较轻，经消炎、利胆等药物治疗后即可缓解。胆肠吻合口狭窄的目前首选治疗方式为经皮经肝胆道穿刺或经内镜下行球囊扩张术、取石、支架置入术等。如球囊扩张术无效，或反复发作性胆肠吻合口狭窄，伴胆道感染，则考虑手术治疗。
胰十二指肠切除术后胃肠吻合口溃疡症状与远端胃大部切除术吻合口溃疡类似，主要表现为上腹痛，可伴有消化道出血，以黑便多见，少数患者可发生消化道大出血及溃疡穿孔。诊断上首选胃镜检查。吻合口吻合术式对于预防术后返吻合口炎、吻合口溃疡有一定影响，同时质子泵抑制剂及幽门螺杆菌治疗，可有效控制吻合口溃疡。
当胰十二指肠切除术后出现上腹钝痛、反复发作的急慢性胰腺炎、脂肪泻、血糖升高时需考虑胰肠吻合口狭窄可能。胰腺增强CT、MRI或MRCP可表现为新出现的远端胰管扩张、残余胰腺萎缩、伴或不伴胰管结石等。治疗方面，胰肠吻合口切除重建术是其主要治疗手段，内镜下可对胰肠吻合口进行球囊扩张、支架置入、吻合口处胰管结石取出等治疗。
胰腺外分泌功能不全发生率高达73%以上。诊断上，分为直接检测：胰泌素或胆囊收缩素直接刺激胰腺分泌；间接检测：包括粪便检测、呼气试验、尿液检测和血液检测。早诊断及足量的胰酶替代治疗具有重要意义。研究胰十二指肠切除术后一般较少影响胰腺内分泌功能。
随着胰十二指肠切除术围术期死亡率的显著降低，以及患者生存时间的不断延长，远期术后并发症的研究将成为胰腺专科医师的一项新的重要挑战。
第二部分：病例讨论
一、普外四科朱洪旭主治医师《胰头占位一例》
患者66岁男性，因“右上腹隐痛1月余”入院。患者于1月余前因右医院，查CA19-.54U/ml↑，进一步行肠镜检查见直肠多发息肉，予以电切，病理结果为“管状腺瘤”。术后腹痛无缓解，04-27行上腹部增强CT：“胰头约33*26mm稍低密度灶，渐进性强化，呈相对低密度，考虑IPMN恶变。”病程中体重改变不明显。既往有饮酒史，平均g/天。入院后查体：皮肤、巩膜无黄染，无贫血貌，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查血常规：RBC4.0*/L↓，Hbg/L↓；肝功能：ALTU/L↑，AST96U/L↑，r-GTU/L↑，AKPU/L↑；肿瘤指标：CA19-U/ml↑，CEA、CA、CA、AFP、CA15-3均正常。肾功能，凝血，电解质正常。05-03我院超声内镜：内镜下见十二指肠乳头形态正常。超声内镜下见胰腺头颈部一囊实性肿块，大小约50*30mm。其余所见胰腺形态回声正常。胆总管、胰管未见明显扩张。
消化科曾欣教授：该患者超声内镜下胰腺头颈部囊实性肿块，胰头部以实性成分为主，胰腺颈部以囊性为主，中间似有相连，可见乳头状结构改变，胰颈部远端胰管未见扩张，胰头部肿瘤呈浸润性生长，考虑为胰头部恶性肿瘤，IPMC或胰头钩突癌可能。
普外四科刘安安主治医师：该患者上腹部增强CT可见胰腺钩突轮廓增大，动脉期可见低密度实性肿块，伴远端局部胰管扩张，胰颈部囊性病变，结合肿瘤指标CA19-9升高，考虑为胰头钩突癌伴潴留性囊肿，与肠系膜上动脉、肠系膜上静脉关系紧密。可考虑行胰十二指肠切除术。
普外科邵成浩主任：该患者CT平扫检查示胰腺钩突形态圆钝，失去正常的“倒三叶草”形态，动脉期胰头钩突部低密度改变，伴远端胰管局部扩张并引起潴留性囊肿，肿瘤主要向后腹膜浸润，侵犯到肠系膜上动脉右侧，空肠动脉第一支受侵，肠系膜上静脉与脾静脉汇合处受侵。该患者侵犯SMA未超过°，属于可能切除（borderlineresectable）胰腺癌，建议行先行EUS+FNA取得病理。按照目前NCCN的指南，这类患者目前建议先行新辅助化疗，可考虑行AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）或者FOLFIRINOX方案。
二、普外四科朱洪旭主治医师《阻塞性黄疸一例》
患者67岁女性，因“巩膜黄染20天”入院。患者于20天前无意发现巩膜黄染，伴有小便颜色进行性加深，无恶心、呕吐，无发热。于外院住院诊治，查TBILumol/L↑，CAU/ml↑。04-24上腹部CT平扫示“胆总管扩张，胆总管下端结石可能”，于05-02行PTCD，术后引流胆汁-ml/d。05-04查上腹部增强CT：“胰腺占位性病变”。病程中食欲较平时差，体重减轻1.5kg。入院后查体：全身皮肤、巩膜黄染，锁骨上淋巴结未及，PTCD管引流通畅，引流胆汁金黄澄清，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查血常规：RBC3.6*/L↓，Hbg/L↓；肝功能：TBILumol/L↑，DBILumol/L↑，Alb32g/L↓，ALTU/L↑，AST73U/L↑，r-GTU/L↑，AKPU/L↑；肿瘤指标：CA697U/ml↑，CEA、CA19-9、CA、AFP、CA15-3均正常。肾功能，凝血，电解质正常。
消化科曾欣教授：该患者今日行超声内镜检查，可见十二指肠乳头部引流管伸出并盘结,影响观察，胰腺头部可见范围约24*26实性低回声，内回声强弱不均，边界尚清晰，其远端胰管扩张，最宽处8mm，胰管内可见稍高信号影，最大的约4*3mm，胰尾部可见28*23m实性低回声，内部回声强弱不均，可见10*9mm无回声。胰尾部占位旁可见8*9m实性低回声。考虑胰头、胰尾多发占位，IPMC可能；胰尾旁淋巴结肿大。
普外四科刘安安主治医师：该患者胰腺明显萎缩，胰腺头部、尾部均有实性病变，动脉期呈乏血供表现，伴主胰管全程扩张，考虑为主胰管型IPMC。主胰管型IPMN通常为主胰管区段性或弥漫性扩张（5mm），周围胰腺实质因萎缩而呈粉色或白色，质地较硬，主胰管型IPMN因具有较高的恶变概率，故我们常用的6仙台指南、IAP指南以及中华医学会外科学分会胰腺外科学组胰腺囊性疾病诊治指南（）对于主胰管累及的病变（包括主胰管型和混合型）均建议手术治疗。该患者胰头、胰尾部均有病变，为达到根治性效果，建议行全胰切除术。
普外科邵成浩主任：同意大家的意见，考虑为胰腺IPMC。有研究表明，主胰管直径6mm、无壁结节及3cm的无症状IPMN恶变率极低；发生胰腺炎、主胰管直径扩张15mm、有壁结节及钙化提示主胰管型IPMN及混合型IPMN有恶变倾向。该患者胰腺病变范围广泛，需行全胰切除术。术中需要注意胃的血供，探查能否保留胃左动脉或左膈下动脉，否则需联合全胃切除术。全胰切除术不存在胰漏的问题，手术风险较之胰十二指肠切除手术并未增加。但由于整个胰腺切除，胰腺的内分泌和外分泌功能均丧失，手术后的各种代谢紊乱往往相当严重，尤其是以糖代谢紊乱为中心的低血糖和酮症酸中毒。控制术后代谢紊乱，适当的糖入量和合理的胰岛素应用最为关键。
三、普外四科刘佳医师《十二指肠乳头占位一例》
患者50岁男性，患者因“右上腹部疼痛不适2月”入院。患者于2月前无明显诱因出现右腹部季肋区疼痛不适，呈胀痛感，偶有低热症状，04-08外院行B超：“左肝低回声结节，胆总管扩张，下段低回声填充”，04-12查上腹部增强CT：“1、胆总管下段占位伴胆系扩张，考虑胆管癌；2、肝内多发异常密度，转移瘤待排。”MRCP：“1、胆总管下端结节伴肝内外胆管扩张；肝脏多发结节；胃周多发结节；2、左肾囊肿。”内镜所见“十二指肠镜顺利通过食管、胃，于十二指肠内侧壁见十二指肠主乳头，开口见浅表凹陷性病灶，边缘不规则隆起，触之易出血，质韧。”活检病理：“黏膜慢性炎，少许腺体低级别上皮内瘤变。”04-16，04-18肝脏组织穿刺：“肝脏汇管区炎细胞浸润，纤维组织增生伴小胆管增生，未见明显恶性成份。”自患病以来，体重无明显变化。既往有糖尿病史2年，目前口服二甲双胍，格列齐特，血糖控制差。吸烟年支。入院后查体：皮肤、巩膜无黄染，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛。入院查肝功能：TBIL24.8umol/L↑，DBIL7.2umol/L↑，Alb32g/L↓，r-GTU/L↑，AKPU/L↑，血糖21.94mmol/L，糖化血红蛋白10.4%；肿瘤指标NSE24.6ug/L↑，CA19-9、CEA、CA、CA、AFP、CA15-3均正常。血常规、肾功能、电解质、凝血功能无异常。
介入科孟小茜主治医师：该患者CT可见十二指肠乳头部病变，延迟性强化，首先考虑恶性可能，CT及MRI显示肝脏多发病灶为典型边缘强化（“牛眼征”），考虑为转移性病灶，虽然外院B超引导下穿刺未见恶性细胞，仍然建议我院CT引导下肝脏穿刺活检，协助判断。
普外四科陈丹磊副教授：该患者腹部增强CT示十二指肠乳头部管腔内见类圆形软组织密度影，增强后有延迟期强化，伴肝内外胆管扩张，首先考虑恶性可能，考虑十二指肠乳头癌，外院活检考虑为低级别上皮内瘤变，建议十二指肠镜再次取活检协助诊断。
普外科邵成浩主任：同意大家诊断意见，该患者影像学特点符合十二指肠乳头癌伴肝内多发转移，十二指肠乳头部内镜下可见菜花状改变，虽然活检考虑为低级别上皮内瘤变，但十二指肠乳头良性肿瘤一般较少引起胆、胰管的梗阻。肝内多次活检未见恶性细胞，建议再次活检，并行PET-CT检查协助诊断。我们需注意该患者血糖较高，口服药物效果不佳，给予胰岛素控制血糖，监测血糖，治疗期间注意高渗性昏迷及酮症酸中毒情况。
四、普外四科刘冬冬医师《腹膜后占位一例》
患者31岁女性，因“体检发现腹部肿瘤13天”入院。患者于患者于13天前体检行腹部彩超示“右侧腹部包块”，偶感腹胀、恶心，无腹痛，无呕吐，无黄疸、腹泻，无心慌、心悸，无头晕、头痛，无畏寒、发热，医院行上腹部增强CT：“考虑右侧腹膜后神经源性肿瘤，神经纤维瘤可能性大”，自发病以来体重无明显减轻。既往无高血压病史。入院查体：皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及。腹软，中上腹深压痛，无反跳痛，未及包块，肠鸣音正常。入院查血常规RBC3.6*/L↓，Hbg/L↓；肝、肾功能、凝血、电解质、肿瘤标志物无异常。
消化科曾欣教授：该患者增强CT显示为右侧腹膜后囊实性肿瘤，位于门静脉及下腔静脉之间，大小约8*7cm，边界清，十二指肠、胰头受压向前推移，肝内外胆管无扩张，胰腺密度均质，肿瘤内实性成分呈边缘环形延迟性强化为主，腹膜后未见肿大淋巴结，考虑为腹膜后良性肿瘤。
普外四科汤靓主治医师：该患者的从定位上来看肿瘤位于胰腺、十二指肠后方，腔静脉前方，为腹膜后肿瘤，我们需对其良恶性做出判断。有学者总结出腹膜后肿瘤良、恶性鉴别评分系统，恶性因素有：1、瘤体最大直径≥5.5cm；2、出现症状；3、无钙化；4、边界不规则；5、出现囊性变或坏死。该患者肿瘤为圆形，平扫未见钙化，无明显临床症状，呈边缘强化为主，内无明显出血坏死，呈膨胀性生长，考虑为良性肿瘤，建议行手术切除。
普外科邵成浩主任：原发性腹膜后肿瘤（primaryretroperitonealtumor，PRT）主要来自腹膜后的脂肪、结缔组织、肌肉、血管、神经、淋巴组织以及胚胎残留组织。因腹膜后间隙位置较深，潜在空间巨大，加之PRT早期呈膨胀性生长，临床缺乏特异症状，故早期确诊困难。一般可以通过以下几点可判断肿瘤定位于腹膜后肿瘤：1、推压十二指肠、胰腺和肾脏前移；2、肿瘤位于腰大肌前，腰大肌前肾周脂肪影消失；3、肿瘤推压肝叶后缘的脂肪影前移；4、肿瘤推压升结肠前移；5、肿瘤位于骶尾椎前，与相邻盆壁肌肉，脂肪间隔消失；6、肿瘤包裹腹主动脉或下腔静脉，致血管向前及向对侧移位。对腹膜后肿瘤而言，除恶性淋巴瘤外，绝大多数对放疗不敏感，故手术仍然是目前PRT最有效的治疗手段。手术操作应尽可能在直视下沿着肿瘤包膜或假包膜进行锐性分离，从容易的部位开始，由周围向中心推移，遇到大血管如下腔静脉、腹主动脉和肠系膜上血管被肿瘤挤压、推移时，为了防止血管损伤破裂，应争取将其近、远两端充分游离，一旦损伤可以先控制。该患者为体检发现，腹部CT示肿瘤包膜较完整，膨胀性生长，向前推压十二指肠，胰头部，考虑为后腹膜良性肿瘤，限期行后腹膜肿瘤切除术。
会议现场
作者：汤靓编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年05月07日
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